공  적  조  서

(1)성 명											(한 자)
(2)생년월일											(3)군번 (군인의 경우)
											(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업										(7)소 속
(8)직 급					(9)직 위								(10)대외직명*
(11)근무기간										(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격									(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속												(17)직 위
(18)직 급												(19)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

공     적     사     항

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

표창 추천자 명부

추천 순위	소속	직급(직위)	성명(한자) 주민등록번호	재직기간 (수공기간)	공적요지
1	○○시 ○○과	지방○○ 주사	이○○(李○○) 6*****–1******	5년 11월 (1년 7월)	에너지절약형 청사운영 및 면적효율화, 지열도입, RDF 에너지센터 건립 등 광범위한 전문적 기술업무를 완벽하게 추진하였고, 특히 참신한 아이디어와 열정적 업무처리로 저탄소 녹색성장을 가장 선도적으로 수행하였음. 《 주 요 공 적 》 ○ 저탄소 녹색성장 추진 공공기관 최대용량 지열도입(260RT) 전국 최초 RDF냉난방전용보일러 개발 ○ 시청사 면적 효율화 시장집무실 축소 : 131.8㎡→86.3㎡ 청사 초과면적 해소 : 27,208㎡→18,410㎡ ○ 불우이웃돕기 실천 및 근검절약
2
3

[개인용]

개인정보 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

상기 본인은 2023년 강릉시사회복지대회를 맞이하여 00000000000 표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 홈페이지와 인쇄물에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.   .   .

소속         직위(급)        성명       (날인 또는 서명)